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Come il SSN è indebolito dalla crescita del settore privato

Siamo nel mezzo di una pandemia che sta colpendo violentemente il territorio italiano e i suoi cittadini, conducendo il nostro sistema sanitario sull’orlo del collasso, in una situazione emergenziale che provoca continuo stress e che peggiora sempre più. Qualsiasi libro di finanza pubblica sostiene che le spese pubbliche in campo sanitario generano, oltre a benefici per gli assistiti, anche benefici esterni: aumento della produttività del lavoro (e quindi crescita del reddito nazionale) nonché riduzione del rischio delle epidemie. Un dato d’altra parte è certo, in questi ultimi dieci anni, e quindi successivamente alla crisi del 2008, in cui c’è stata una riduzione parzialmente giustificata ai finanziamenti al sistema sanitario, non ci sono stati politici e amministratori che abbiano posto la sanità come fulcro dei loro programmi di governo, trasformando così il definanziamento, avviato a seguito della crisi del 2008, in una costante irreversibile. Nel 2018 la spesa pubblica per la sanità in rapporto al Pil era del 6,6%, portando l’Italia ad essere fanalino di coda dei paesi dell’Europa occidentale, insieme alla Spagna e alla Grecia e avvicinandosi pericolosamente alla soglia minima indicata dall’Oms, consistente nella percentuale in rapporto al Pil del 6,5%.

I tre pilastri della sanità 
Il sistema sanitario italiano si regge su tre pilastri: la sanità pubblica, la sanità integrativa e la sanità privata. Il primo di questi garantisce l’erogazione di una pluralità di prestazioni sanitarie, identificate dai c.d. LEA (livelli essenziali di assistenza). Le prestazioni non garantite dal Sistema Sanitario Nazionale (SSN) sono coperte dai fondi sanitari integrativi (secondo pilastro) mediante il rimborso agli iscritti delle spese sostenute per prestazioni extra LEA; quali l’assistenza socio-sanitaria per soggetti non autosufficienti e quella odontoiatrica. Si compone così un quadro nel quale il SSN ricopre un ruolo predominante, in ossequio al diritto alla salute sancito dall’art.32 della Costituzione; affiancato da un sistema mutualistico che garantisce agli scritti, dietro pagamento di contributi, la copertura finanziaria per una serie di prestazioni ritenute non essenziali ma integrative; lasciando, in ultimo, la libertà ai cittadini di potersi rivolgere alla sanità privata o di stipulare polizze assicurative (terzo pilastro).

La sanità integrativa sta rivestendo sempre di più un ruolo di sanità sostitutiva, entrando in concorrenza con quella pubblica. A causa di una normativa incompleta e frammentaria, in materia vige sostanzialmente un regime di “deregulation” che dà vita a situazioni paradossali. Se da una parte, infatti, la norma prevede che, visto lo spiccato interesse sociale, i Fondi Sanitari Integrativi (FSI) siano enti no-profit; dall’altra, prescrive che essi per essere considerati tali, possano destinare soltanto il 20% delle risorse alla copertura di prestazioni integrative; riservando il restante 80% a prestazioni sostitutive, ossia trattamenti già disponibili presso il SSN. Sicuramente una previsione normativa singolare considerando che, essendo no-profit, godono di un regime fiscale differenziato. Agevolazioni che la normativa riconosce loro non solo in relazione alle prestazioni di sanità integrativa ma a tutte quelle da loro coperte. Ciò contribuisce a spiegare il costante trend di crescita che negli ultimi anni sta vivendo tale settore: oggi i fondi sono 322 contro i circa 30 del 1995 con un numero di iscritti salito da 1 milione ai 12,5 attuali.

Analizzando il dato emerge che solo il 2% di essi ha funzione esclusivamente integrativa; al contrario, la quasi totalità rivolge circa il 70% delle risorse disponibili per il rimborso di prestazioni sostitutive che, tra l’altro, vengono erogate in prevalenza da strutture private, in forza di accordi stipulati dai fondi stessi. Pertanto stiamo assistendo alla deriva di un settore, normativamente
previsto come no-profit, verso spiagge contaminate dalla logica del profitto. A favorire tali dinamiche hanno contribuito, inoltre, la mancanza di trasparenza e di controlli che vige in materia: l’Anagrafe dei Fondi Sanitari Integrativi, istituita presso il Ministero della Salute (Decreto Turco, 2008), non è accessibile al pubblico e nessun sistema di controllo è stato attuato, né tantomeno un regime sanzionatorio. Per meglio precisare: interventi a riguardo erano previsti nel decreto legislativo del ’92 (art 8 e 9) ma, esso non ha mai conosciuto la luce per mancanza di alcuni decreti attuativi. È mancata, dunque, la volontà politica necessaria affinché tale settore rivesta effettivamente il ruolo ad esso assegnato.

Effetti collaterali
L’assenza di un progetto ben strutturato relativo ad un Secondo Pilastro in Sanità ha portato inevitabilmente al risultato osservabile all’interno del panorama sanitario attuale, cioè ad un sistema in cui i ruoli e gli ambiti di competenza dei tre pilastri hanno confini labili e poco definiti. In particolare, oltre al contributo per il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale, che avviene attraverso la fiscalità generale, ogni cittadino versa un contributo aggiuntivo anche alla sanità privata di mediamente 580 euro pro capite, versando così contribuzioni doppie per ricevere potenzialmente lo stesso tipo di servizio. Confrontando il nostro scenario con il panorama degli altri paesi OCSE (Organizzazione per la cooperazione e lo sviluppo economico), l’Italia rientra nella fascia dei paesi con maggiore incidenza delle spese sanitarie private out of pocket, ovvero direttamente a carico delle singole famiglie, con un ammontare di più del doppio rispetto alla maggior parte dei paesi europei. Facendo riferimento ai dati del Rapporto Gimbe del 2017 infatti, risulta che il 27% della spesa sanitaria italiana sia privata e che di questa l’86,1% sia appunto out of pocket. La differenza principale del nostro sistema rispetto a quello di molti altri paesi OCSE è quella di non avere delle funzioni ben definite assegnate al Secondo Pilastro Sanitario ed è quindi conseguentemente assente anche un’organizzazione di livelli assistenziali adeguata a diverse categorie di cittadini.

La nascita delle diseguaglianze
In generale, la percentuale di cittadini che lamentano sempre più ostacoli nel riuscire ad accedere alle cure sembra progressivamente aumentare, contestualmente alla crescita demografica, all’evoluzione scientifica e all’innalzamento della longevità. Questi elementi generano una crescita della richiesta di prestazioni sanitarie, alla quale negli ultimi anni il nostro SSN non sembra riuscire a sopperire, o sembra comunque farlo con delle profonde disparità, soprattutto in ambito regionale. Queste mancanze generano massicci flussi migratori di cittadini da una parte all’altra del nostro paese, che vanno in cerca di una maggiore qualità delle cure o di più snelle liste d’attesa. Nella gran parte dei casi comunque la migrazione da una regione all’altra va fatta risalire ad importanti terapie patologiche: le principali sono quelle oncologiche, cardiovascolari, malattie croniche e patologie pediatriche.

Una peculiarità che peggiora il quadro è il fatto che, al di là delle migrazioni sanitarie, sembra che in generale, secondo i dati ISTAT sulla salute degli italiani del 2015, la concentrazione di cittadini con patologie gravi si riscontri nettamente più alta al Sud. Si parla di un 49% di persone che hanno superato i 65 anni e presentano almeno una patologia cronica grave, rispetto ad un 39% del Nord. Vista la decennale crisi nella quale versa il SSN, un pensiero assai diffuso ritiene l’incremento della presenza privata l’unico salvagente per la sanità italiana. Trascurando però che la transizione da un sistema universalistico, com’è oggi quello italiano, verso un sistema misto, comporta l’aumento non solo della spesa dei singoli privati ma anche di quella pubblica. A dimostrazione di ciò, rilevante è il dato americano: l’incidenza della spesa pubblico-privata sul PIL è del 17,2%. Negli Stati Uniti sostanzialmente la sanità pubblica assicura prestazioni ai suoi assistiti pagandogli polizze assicurative.

Questo trend, trattato ampiamente da una grande letteratura, è spiegabile in vari modi. Innanzitutto, man mano che si allarga l’influenza del sistema assicurativo sull’erogazione delle cure, si riduce la possibilità di controllare i prezzi. I prezzi tendono a crescere. In secondo luogo, l’attività stessa delle strutture assicurative ha altissimi costi amministrativi, pari al 25% complessivo delle prestazioni. In Italia la spesa pubblica del Servizio sanitario nazionale è più bassa, aggirandosi intorno al 12-13%. Dei risvolti di una simile transizione, non preoccupa solamente il dato economico, ma, soprattutto, l’aumento delle diseguaglianze sociali. L’incentivo alla sanità privata indebolisce la sanità pubblica, ed esclude milioni di cittadini a basso reddito, che non possono dotarsi di assicurazioni o fondi sanitari. Si incentiva così un accesso ai servizi differenziato, privilegiando chi ha un’assistenza integrativa e creando un’ulteriore discriminazione, non solo in base al reddito, ma anche alla posizione lavorativa.

L’attenzione prestata dai privati per il mercato sanitario trova fondamento nell’altissima redditività che gli investimenti in tale settore garantiscono (pari al 115-150%). Opportunità che soltanto un sistema sanitario pubblico, incardinato sulla base di principi di universalità ed eguaglianza, sa tradurre, oltre che in termini economici, soprattutto in diritti assoluti, attribuendo all’investimento un valore inestimabile. Ciò, alla luce anche del particolare periodo di crisi contemporaneo, ci impone una riflessione sul modello di sanità che vogliamo per il futuro del paese.

Articolo di Lorenzo Cirino, Arianna Preite, Emilio di Marziantonio

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